................................................
(wypełnia Żyrardowskie TBS)

W N I O S E K  Nr ..................

o  najem  mieszkania z zasobów „Żyrardowskiego TBS" Sp. z o.o.

I. Wnioskuję o umożliwienie najmu mieszkania w zasobach  „Żyrardowskiego TBS" Sp. z o.o. :

   o powierzchni      -   ............ m2

II. Dane o wnioskodawcy :

•	 Nazwisko i imię  ....................................................................................................................

•	 Adres zameldowania ..............................................................................................................

•	 Adres zamieszkania ...............................................................................................................

•	 Pesel  ............................................ Nr dowodu tożsamości ...................................................

•	Nr telefonu: .......................................

•	 Ilość członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania: ...............

Miejsce pracy :

•	Wnioskodawca  .......................................................................................................................
(Nazwa i adres zakładu pracy)

•	Współmałżonek ......................................................................................................................

•	Pozostali członkowie rodziny .................................................................................................

•	 ................................................................................................................................................

III. Dane o dotychczasowym  miejscu zamieszkania: 

1. Mieszkanie, w którym zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność : komunalną , spółdzielczą , zakładową, prywatną , inne: ............................................................*/
2. Czy wnioskodawca lub osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego posiada tytuł prawny do lokalu w innej miejscowości ? tak ,nie */
3. Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy : tak ,nie */  (imię i nazwisko osoby  uprawnionej do najmu/własności lokalu - stopień pokrewieństwa):  ....................................................................................................

Dodatkowa informacja dla osób zamieszkujących w zasobach gminy, zdających dotychczas najmowane mieszkanie:

łączna powierzchnia użytkowa  mieszkania ..................... ilość pokoi .................................
wyposażenie techniczne ........................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV. Partycypacja:

1. Informacje o pracodawcy lub osobie prawnej będącej partycypantem dla wnioskodawcy (wypełnia się w przypadku gdy partycypanetm będzie osoba prawna lub pracodawca)

............................................................................................................................................................
(Nazwa/Imię i nazwisko, adres siedziby/zamieszkania)
............................................................................................................................................................

....................................................................
                					                    Data, podpis pracodawcy lub osoby prawnej

2. Deklaruję wpłatę kwoty partycypacyjnej w wysokości nie przekraczającej 30% kosztów budowy lokalu mieszkalnego, którego będę najemcą.

Data ................................  		         	       ..................................................................     
Podpis wnioskodawcy , pracodawcy lub osoby prawnej

                   

V. Czy wnioskodawca spełnia n/w kryteria:

1)	Jest umieszczony na listach osób uprawnionych do otrzymania lokalu mieszkalnego na podstawie uchwały Rady Miasta Żyrardowa. w sprawie: zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Żyrardowa . tak ,nie */  
2)	Deklaruje zdanie lokalu stanowiącego własność Gminy (oświadczenie wnioskodawcy). tak ,nie */  
3)	Zamieszkuje w budynku, w którym w trybie przepisów o państwowym nadzorze budowlanym stwierdzony został  stan zagrożenia życia lub zdrowia. tak ,nie */  
4)	Zamieszkuje w budynku lub lokalu przeznaczonym do rozbiórki z powodu złego stanu technicznego lub w związku z planowaną inwestycją  albo remontem kapitalnym. tak ,nie */  
5)	Czy występują ważne względy zdrowotne lub rodzinne wnioskodawcy. tak ,nie */  
6)	Jest osobą wskazaną przez pracodawcę. tak ,nie */  
7)	Posiada stałe źródło dochodów zapewniające opłacanie czynszu i innych opłat związanych z utrzymaniem lokalu, które powinny wynosić nie mniej niż 35% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto obowiązującego w dniu składania wniosku publikowanego w Obwieszczeniu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla województwa mazowieckiego w przeliczeniu na  jedną osobę zgłoszoną do wspólnego zamieszkiwania w gospodarstwie wieloosobowym i 55 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarstwie jednoosobowym. tak ,nie */  (zaświadczenie o dochodach)

Inne informacje o wnioskodawcy mogące mieć istotny wpływ na ocenę wniosku: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* niepotrzebne skreślić
.................................................................               		       .......................................................
            imię i nazwisko  składającego deklarację                                                                                                          Żyrardów  data

................................................................
                    dokładny adres  

DEKLARACJA  O  DOCHODACH

za okres  .............................................

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :

1. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia .............................................. wnioskodawca
2. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
3. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
4. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
5. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły :  

Lp.	Miejsce pracy - nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu  w zł	
1	2	3	4	
1			        	
2				
3				
4				
5				
                          Łączny dochód całego gospodarstwa domowego  :		

Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi .......................................... zł 
to jest miesięcznie    .....................................................  zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam ,że jest mi wiadome , że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem (am) dochody , jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1  kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych w deklaracji.

                                                                                   
............................................................
        								                              podpis wnioskodawcy                                                                                              
    
W załączeniu zaświadczenia o aktualnych dochodach. (Zaświadczenie o dochodach ważne jest przez okres dwóch lat od daty wystawienia – dla osób zatrudnionych na czas nie określony . W przypadku umowy na czas określony do daty podanej na zaświadczeniu ). 
......................................................................		       		Żyrardów, ...............................
                                          Imię i nazwisko

......................................................................
                                                  Adres

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y)  w  imieniu  własnym  oraz  osób  wspólnie  ze  mną  ubiegających  się  o  mieszkanie,  uprzedzony  o  odpowiedzialności  karnej  art. 233 § 1  Kodeksu  Karnego  o  składaniu  prawdziwych  danych  oświadczam,  że:
1.	nie  posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w Żyrardowie .*/
2.	posiadam tytuł prawny do lokalu komunalnego oraz deklaruję jego zdanie po uzyskaniu prawa najmu lokalu z zasobów „Żyrardowskiego TBS”.*/

							..............................................................
							                                Podpis wnioskodawcy

*/ - niepotrzebne skreślić
......................................................................		       		Żyrardów, ...............................
                                         Imię i nazwisko

......................................................................
                                                Adres

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y)  oświadczam, że wniosę  wpłatę partycypacyjną w wysokości nie przekraczającej 30% kosztów budowy lokalu mieszkalnego w terminie 30 dni od podpisania umowy partycypacyjnej .

...................................................................
							   podpis  wnioskodawcy, pracodawcy lub osoby prawnej

......................................................................		       		Żyrardów, ...............................
                                          Imię i nazwisko

......................................................................
                                                 Adres

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y) oświadczam, że wniosę kaucję w wysokości 12-krotności miesięcznego czynszu do dnia podpisania umowy najmu.

..............................................................
							                   podpis  wnioskodawcy

INFORMACJE DODATKOWE: 

1. Wniosek na najem mieszkania na dane przedsięwzięcie po rozpatrzeniu przez Komisję Mieszkaniową i uprawomocnieniu listy osób przewidzianych do zawarcia umowy najmu, traci aktualność.

Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, zgodnie z  rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE... (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.5.2016 r.), dalej RODO.

..............................................................
							                   podpis  wnioskodawcy