................................................
(wypełnia Żyrardowskie TBS)

W N I O S E K  
o  najem  mieszkania z zasobów „Żyrardowskiego TBS" Sp. z o.o.

I. Wnioskuję o umożliwienie najmu mieszkania w zasobach  „Żyrardowskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego" Sp. z o.o.  :

o powierzchni      -   ............ m2

II. Dane wnioskodawcy :

•	 Nazwisko i imię  .......................................................................................................................
•	 Adres zameldowania ................................................................................................................
•	 Adres zamieszkania ..................................................................................................................
•	 Pesel  .............................................. Nr dowodu tożsamości ...................................................
•	 Nr telefonu: ................................................
•	 Ilość członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania: ...............

III. Dane o dotychczasowym  miejscu zamieszkania: 

1. Mieszkanie, w którym zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność : komunalną , spółdzielczą , zakładową, prywatną , inne: ............................................................*/
2. Czy wnioskodawca lub osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego posiada tytuł prawny do lokalu w innej miejscowości ? tak ,nie */
3. Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy : tak ,nie */  (imię i nazwisko osoby  uprawnionej do najmu/własności lokalu - stopień pokrewieństwa):  ....................................................................................................

Dodatkowa informacja dla osób zamieszkujących w zasobach gminy, zdających dotychczas najmowane mieszkanie:

łączna powierzchnia użytkowa  mieszkania ................ ilość pokoi ......... wyposażenie techniczne ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
IV. Partycypacja:

1. Informacje o pracodawcy lub osobie prawnej będącej partycypantem dla wnioskodawcy (wypełnia się w przypadku gdy partycypanetm będzie osoba prawna lub pracodawca)

............................................................................................................................................................
(Nazwa/Imię i nazwisko, adres siedziby/zamieszkania)
............................................................................................................................................................

....................................................................
                					                    Data, podpis pracodawcy lub osoby prawnej

2. Deklaruję wpłatę kwoty partycypacyjnej w wysokości nie przekraczającej 30% kosztów budowy lokalu mieszkalnego, którego będę najemcą.

.................................................................................     
Data i podpis wnioskodawcy , pracodawcy lub osoby prawnej

V. Dodatkowe informacje do oceny wniosków 
     Czy wnioskodawca spełnia n/w kryteria:

1)	Deklaruje zdanie lokalu stanowiącego własność Gminy (oświadczenie wnioskodawcy). tak ,nie */  
2)	Jest umieszczony na listach osób uprawnionych do otrzymania lokalu mieszkalnego na podstawie uchwały Rady Miasta Żyrardowa. w sprawie: zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Żyrardowa . tak ,nie */  
3)	Zamieszkuje w budynku, w którym w trybie przepisów o państwowym nadzorze budowlanym stwierdzony został  stan zagrożenia życia lub zdrowia. tak ,nie */  
4)	Zamieszkuje w budynku lub lokalu przeznaczonym do rozbiórki z powodu złego stanu technicznego lub w związku z planowaną inwestycją  albo remontem kapitalnym. tak ,nie */  
5)	Wnioskodawca lub osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania posiadają orzeczenie o niepełnosprawności. tak ,nie */  
6)	Posiada stałe źródło dochodów zapewniające opłacanie czynszu i innych opłat związanych z utrzymaniem lokalu, które powinny wynosić nie mniej niż 35% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto obowiązującego w dniu składania wniosku publikowanego w Obwieszczeniu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla województwa mazowieckiego w przeliczeniu na  jedną osobę zgłoszoną do wspólnego zamieszkiwania w gospodarstwie wieloosobowym i 55 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarstwie jednoosobowym. tak ,nie */  

Inne informacje o wnioskodawcy mogące mieć istotny wpływ na ocenę wniosku: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić

.................................................................               		       .......................................................
            imię i nazwisko  składającego deklarację                                                                                                          Żyrardów  data

................................................................
                    dokładny adres  

DEKLARACJA  O  DOCHODACH

za  .............................................

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :

1. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia .............................................. wnioskodawca
2. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
3. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
4. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................
5. Imię i nazwisko ........................................................................................... data urodzenia  
....................................... stopień pokrewieństwa ....................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły :  

Lp.	Miejsce pracy - nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu  w zł	
1	2	3	4	
1		wnioskodawca	        	
2				
3				
4				
5				
                          Łączny dochód całego gospodarstwa domowego  :		

Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi .......................................... zł 
to jest miesięcznie    .....................................................  zł.

                                                                                   
............................................................
        								                              podpis wnioskodawcy                                                                                               
Załączniki wymagane:
Zaświadczenia właściwego miejscowo Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych w roku poprzedzającym przez osobę ubiegającą się o najem lokalu oraz osoby zgłoszone przez nią do wspólnego zamieszkania.  

......................................................................		       		Żyrardów, ...............................
                                          Imię i nazwisko

......................................................................
                                                  Adres

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y)  w  imieniu  własnym  oraz  osób  wspólnie  ze  mną  ubiegających  się  o  mieszkanie,  uprzedzony  o  odpowiedzialności  karnej  art. 233 § 1  Kodeksu  Karnego  o  składaniu  prawdziwych  danych  oświadczam,  że:
1.	nie  posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w Żyrardowie .*/
2.	posiadam tytuł prawny do lokalu komunalnego oraz deklaruję jego zdanie po uzyskaniu prawa najmu lokalu z zasobów „Żyrardowskiego TBS”.*/ (*niepotrzebne skreślić)

							..............................................................
							                                podpis wnioskodawcy

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y)  oświadczam, że wniosę  wpłatę partycypacyjną w wysokości nie przekraczającej 30% kosztów budowy lokalu mieszkalnego w terminie 30 dni od podpisania umowy partycypacyjnej .

...................................................................
							   podpis  wnioskodawcy, pracodawcy lub osoby prawnej

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja  niżej  podpisana (y) oświadczam, że wniosę kaucję w wysokości 12-krotności miesięcznego czynszu do dnia podpisania umowy najmu.

..............................................................
							                   podpis  wnioskodawcy

Wniosek na najem mieszkania na dane przedsięwzięcie po rozpatrzeniu przez Komisję Mieszkaniową i uprawomocnieniu listy osób przewidzianych do zawarcia umowy najmu, traci aktualność.